?

　　有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是接觸有機(jī)磷農(nóng)藥引起的以膽堿酯酶活性下降，出現(xiàn)毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的全身性疾病。

1 診斷原則

　　根據(jù)短時(shí)間接觸大量有機(jī)磷的職業(yè)史，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低，參考作業(yè)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生調(diào)查資料和皮膚污染情況，進(jìn)行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。

2 診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 觀察對(duì)象

2.1.1 有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；

2.1.2 無(wú)明顯中毒臨床表現(xiàn)，而全血膽堿酯酶活性在70%以下者。

2.2 急性輕度中毒

　　短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。

2.3 急性中度中毒

　　除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。

2.4 急性重度中毒

　　除上述癥狀外，并出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為重度中毒：

a. 肺水腫；

b. 昏迷；

c. 呼吸麻痹；

d. 腦水腫。

　　全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

2.5 遲發(fā)性神經(jīng)病

　　在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型周圍神經(jīng)病，神經(jīng)-肌電圖檢查顯示神經(jīng)原性損害。

3 治療原則

3.1 清除毒物

　　立即使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水(忌用熱水)徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部如受污染，應(yīng)迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗。

3.2 特效解毒藥物

　　迅速給予解毒藥物，輕度中毒者可單獨(dú)給予阿托品；中度或重度中毒者，需要阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑(如氯磷定、解磷定)兩者并用。合并使用時(shí)，有協(xié)同作用，劑量應(yīng)適當(dāng)減少。敵敵畏、樂果等中毒時(shí)，使用膽堿酯酶復(fù)能劑的效果較差，治療應(yīng)以阿托品為主。

3.3 對(duì)癥治療

　　處理原則同內(nèi)科。治療過程中，特別注意要保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸麻痹時(shí)，立即給予機(jī)械通氣。必要時(shí)作氣管插管或切開。呼吸暫停時(shí)，不要輕易放棄治療。

　　急性中毒患者臨床表現(xiàn)消失后仍應(yīng)繼續(xù)觀察2～3天；樂果、馬拉硫磷、久效磷中毒者，應(yīng)延長(zhǎng)治療觀察時(shí)間；重度中毒患者避免過早活動(dòng)，防止病情突變。

4 勞動(dòng)能力鑒定

4.1 觀察對(duì)象

　　應(yīng)暫時(shí)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)1～2周并復(fù)查全血膽堿酯酶活性，有癥狀者可適當(dāng)對(duì)癥處理。

4.2 急性中毒

　　治愈后三個(gè)月內(nèi)不宜接觸有機(jī)磷農(nóng)藥。有遲發(fā)性神經(jīng)病者，應(yīng)調(diào)離有機(jī)磷作業(yè)。

5 健康檢查的要求

5.1 就業(yè)前體檢

　　詳細(xì)詢問職業(yè)史及既往病史，進(jìn)行內(nèi)科、神經(jīng)科及眼科體檢。檢查血、尿常規(guī)，肝功能、全血膽堿酯酶活性。

5.2 定期體檢

　　有機(jī)磷農(nóng)藥作業(yè)人員應(yīng)每年體檢一次，檢查項(xiàng)目除與就業(yè)前體檢要求相同外，還需根據(jù)接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的情況，增加測(cè)定全血膽堿酯酶活性的次數(shù)。必要時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)-肌電圖檢查。

6 職業(yè)禁忌證

a. 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾?。?

b. 明顯的肝、腎疾??；

c. 明顯的呼吸系統(tǒng)疾??；

d. 全身性皮膚??；

e. 全血膽堿酯酶活性明顯低于正常者。

附 錄 A

全血膽堿酯酶活性測(cè)定

羥肟酸鐵比色法

(補(bǔ)充件)

A.1 原理

　　膽堿酯酶使乙酰膽堿分解為膽堿和乙酸，中止反應(yīng)后，未反應(yīng)的乙酰膽堿與堿性羥胺反應(yīng)，生成乙酰羥胺，后者與三氯化鐵在酸性溶液中反應(yīng)形成棕紅色鐵絡(luò)合物。此棕紅色強(qiáng)度與乙酰膽堿量成比例。原有的乙酰膽堿量與經(jīng)膽堿酯酶水解后剩余的乙酰膽堿量之差為膽堿酯酶水解乙酰膽堿的量，以此來(lái)表示膽堿酯酶的活性。

A.2 試劑

A.2.1 磷酸鹽緩沖液：pH=7.20，精確稱取磷酸氫二納(Na2HPO4·12H2O，A,B)8.36g和磷酸二氫鉀(KH2PO4，A，B)1.36g，用水溶解并稀釋至500ml。

A.2.2 14%鹽酸羥胺液。貯較冷處。

A.2.3 14%氫氧化鈉液。

A.2.4 堿性羥胺液：14%鹽酸羥胺與14%氫氧化鈉等量混合，臨用前配制。

A.2.5 1∶2鹽酸溶液：濃鹽酸一份加水二份。

A.2.6 10%三氯化鐵鹽酸液：取10g三氯化鐵用0.1N鹽酸溶液溶解到100ml，貯于深棕色瓶?jī)?nèi)。

A.2.7 0.01%皂素溶于100ml水中，冰箱保存。

A.2.8 氯化乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)液

　　a. 標(biāo)準(zhǔn)貯備液：稱取氯化乙酰膽堿0.64g，用pH=7.20的磷酸鹽緩沖液溶解并稀釋到50ml，此液1ml含70μg分子乙酰膽堿(冷存)。

　　b. 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液：取標(biāo)準(zhǔn)貯備液用磷酸緩沖液稀釋10倍，此液臨用前配制，1ml含7μg分子乙酰膽堿。

A.3 方法

　　a. 乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)曲線制備：于6支10ml具塞比色管中各加水1ml，分別加入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液0，0.2，0.4，0.6，0.8，1.0ml。各加磷酸鹽緩沖液到2ml，搖勻；各加堿性羥胺4ml,振搖3min；加1∶2鹽酸液2ml，充分振搖，2min后加入10%三氯化鐵2ml搖勻過濾，于520nm波長(zhǎng)下比色(以試劑空白調(diào)零)按氯化乙酰膽堿不同微克分子數(shù)與光密度的相對(duì)關(guān)系繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。

　　b. 樣品分析：于A管(樣品管)和B管(對(duì)照管)中各加入0.98ml水，加入耳垂血20μl(注意防止產(chǎn)生泡沫)置于37℃水浴中5～10min后，于測(cè)定管A系列中每隔半或1min依次加入氯化乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液1.0ml，準(zhǔn)確記時(shí)于37±0.5℃水浴保溫30min后，依次加堿性羥胺4ml振搖3min終止反應(yīng)。對(duì)照管B：先加堿性羥胺4ml，后加氯化乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液1.0ml，振搖3min，以后A和B管操作步驟全同標(biāo)準(zhǔn)曲線制備。

A.4 計(jì)算

　　a. 被水解氯化乙酰膽堿的光密度=(對(duì)照管B光密度)－(樣品管A光密度)。

　　b. 由被水解氯化乙酰膽堿的光密度查乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)曲線，得到相應(yīng)的被水解氯化乙酰膽堿量(微克分子)。此值是0.02ml血液經(jīng)37℃30min反應(yīng)條件下的膽堿酯酶活性絕對(duì)值。

A.5 注意事項(xiàng)

　　a. 0.01%皂素可用蒸餾水代替，結(jié)果一樣。

　　b. 氯化乙酰膽堿標(biāo)準(zhǔn)貯備液日久生霉即不可用。

　　c. 反應(yīng)的溫度和時(shí)間對(duì)酶作用結(jié)果有明顯影響，必須正確控制。

　　d. 加三氯化鐵顯色后，棕紅色鐵絡(luò)合物易褪色，必須在20min內(nèi)比色完。如果大批樣品分析時(shí)，可分批加三氯化鐵。

附 錄 B

全血膽堿酯酶活性測(cè)定——紙片法

(補(bǔ)充件)

B.1 原理

　　將適量乙酰膽堿和溴麝香草酚蘭浸于紙片上干燥，在血液膽堿酯酶作用下，乙酰膽堿分解產(chǎn)生乙酸，致使紙片上溴麝香草酚藍(lán)的顏色發(fā)生變化，與標(biāo)準(zhǔn)色板比較，即可讀出酶活性的百分?jǐn)?shù)。

B.2 器材

　　a. 浸有溴代乙酰膽堿和溴麝香草酚藍(lán)(B、T、B)的紙片；

　　b. 標(biāo)準(zhǔn)色板；

　　c. 載玻片及橡皮圈。

B.3 方法

　　于手指或耳垂取一滴血，置紙片中央，用兩塊干凈的載玻片夾緊，使血滴均勻擴(kuò)散成一圓形斑點(diǎn)。兩端緊縛橡皮圈，貼身保溫30min。在光線充足的地方對(duì)光觀察血斑中央部分的顏色，與標(biāo)準(zhǔn)色板比較，判斷酶活性的百分?jǐn)?shù)。

B.4 結(jié)果判斷

　　a. 正常：80%以上；

　　b. 可疑：70%～80%；

　　c. 明顯抑制：60%以下。

B.5 注意事項(xiàng)

　　a. 血斑直徑在0.6～0.8cm為宜；

　　b. 燈光下觀察時(shí)，血片不能與燈光太近，不要直接對(duì)著光源；

　　c. 紙片應(yīng)避免受潮和見光，忌酸堿。

附 錄 C

神經(jīng)-肌電圖檢查方法與神經(jīng)原性

損害的肌電診斷標(biāo)準(zhǔn)

(補(bǔ)充件)

　　參見中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 4865-85《職業(yè)性慢性氯丙烯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》附錄A。

附 錄 D

正確使用標(biāo)準(zhǔn)的說明

(參考件)

D.1 本標(biāo)準(zhǔn)適用于生產(chǎn)和使用有機(jī)磷農(nóng)藥的人員所發(fā)生的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

D.2 毒蕈堿樣癥狀表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小，呼吸道分泌增加，支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫；煙堿樣癥狀表現(xiàn)為肌束震顫、肌力減退、肌肉痙攣、肌肉麻痹；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠或嗜睡、記憶力減退、乏力、煩躁、語(yǔ)言障礙、精神恍惚、驚厥、昏迷、腦水腫。

D.3 急性中毒的診斷分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考膽堿酯酶活性下降程度。正確掌握分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，是合理使用解毒劑，提高治療效果的重要環(huán)節(jié)。

D.4 羥肟酸鐵比色法測(cè)定全血膽堿酯酶活性的結(jié)果判斷應(yīng)參考本地區(qū)正常值，診斷時(shí)以酶活性下降的百分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。紙片法簡(jiǎn)便，但不如光電比色法精確，每次均需同時(shí)作正常對(duì)照。

D.5 使用阿托品治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，應(yīng)早期、快速達(dá)到阿托品化(瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口舌干燥、肺部啰音消退、心率增快)。以后逐漸減量，待病情穩(wěn)定后給予維持量。

附加說明：

本標(biāo)準(zhǔn)由全國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會(huì)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分委員會(huì)提出。

本標(biāo)準(zhǔn)由北京市勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病研究所負(fù)責(zé)起草。

自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起，衛(wèi)生部1974年頒布的《有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》停止執(zhí)行。

本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部委托中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病研究所負(fù)責(zé)解釋。

中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).

UDC 616-057：616-7/-8 661.718.1 GB 7794-87.

職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則.

Diagnostic criteria and principles of management of occupational acute organophosphates poisoning.

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1987-05-25批準(zhǔn), 1988-05-01實(shí)施.